Depresyon Tedavisi Ketamin

50 yıl önce anestezi ilacı olarak kullanılmaya başlanan Ketamin, dirençli depresyon başta olmak üzere pek çok psikiyatrik hastalığın tedavisinde kullanılıyor. Ketamin’in tedaviye yanıt vermeyen dirençli depresyon vakalarında %60-65 oranında başarı sağladığı belirtildi.

Üsküdar Üniversitesi NPİSTANBUL Beyin Hastanesi Psikiyatri Uzmanı Yrd. Doç. Dr. Semra Baripoğlu, Majör depresyon, Bipolar bozukluk-depresif epizodu, doğum sonrası depresyon başta olmak üzere, Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB), Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB), Anksiyete bozuklukları ve fibromiyalji gibi psikiyatrik hastalıkların tedavisinde kullanılan Ketamin’le olumlu sonuçlar alındığını söyledi.
Yrd. Doç. Dr. Semra Baripoğlu, Ketaminin 50 yıl önce anestezik ilaç olarak geliştirildiğini, hala ameliyatlarda ve acil servislerde kullanılmaya devam edildiğini belirterek “Son 10 yılda araştırmacılar ve psikiyatrlar Ketaminin ağır depresyonda hızlı etki gösteren bir ilaç olarak etkinliğini ortaya koyan çalışmalar sundular. FDA bu ilacın depresyon tedavisinde rutin kullanımını henüz onaylamadı, yani halen etiket/endikasyon dışı kullanılıyor. Ancak klinik araştırmalar hastaların yararlandığını ortaya koyduğu için, sayıları giderek artan Ketamin Tedavi Merkezlerinde uygulaması sürmektedir.

YÜZDE 60-65 ORANINDA BAŞARI SAĞLANIYOR
Ketamin tedavisinin henüz çok bilinmeyen bir tedavi olduğunu ifade eden Yrd. Doç. Dr. Semra Baripoğlu, ancak başarılı sonuçlar alındığını belirterek “Klinik araştırmalar, hastaların ortalama olarak %65 inde, ilk uygulamadan 24 saat sonra depresyon belirti şiddetinde yarı yarıya azalma görüldüğünü, 6-10 seans seri uygulama sonrasında da bu iyileşmenin kalıcı hale geldiğini bildirmektedir.”

TEDAVİYE YANIT VERMEYEN DURUMLARDA KULLANILIYOR
Hastane olarak Ketamin tedavisine 2-3 yıldır başladıklarını, 2017 yılının başından itibaren destekleyici bilimsel verilerin de artmasıyla daha çok hastada uyguladıklarını ifade eden Yrd. Doç. Dr. Semra Baripoğlu, “Kliniğimizde gerek yatan hastalarımızda gerek ayaktan tedavi alan hastalarımızda öncelikle ilaç ve diğer tedavilere yanıt vermeyen dirençli depresyon hastalarında uyguluyoruz. Depresyon, yaşayan hasta için çok ıstıraplı bir süreçtir. İlaç tedavisine ve diğer tedavilere yanıt vermeyen dirençli depresyon vakaları çok zorlayıcı olduğu için, yeni tedavi arayışları sürekli var. Beyin uyarım teknikleri, örneğin manyetik uyarım tedavisi de bu arayışlar sonrası doğmuştur. Yine derin beyin uyarımı bu arayışlar sonrası gündeme gelmiştir. Seri Ketamin İnfüzyonu Tedavisi’de böyle bir arayışın sonunda uygulamaya konmuş yeni bir tedavi yaklaşımıdır” dedi.

TEDAVİ ÖNCESİ DETAYLI İNCELEME YAPILIYOR
Hastaya verilen ilaç miktarının kişinin kilosuna göre belirlendiğini ifade eden Yrd. Doç. Dr. Semra Baripoğlu, “Bunun yanı sıra yaşı, cinsiyeti, karaciğerinin durumunu gösteren kan testleri yapılıyor. Hastanın kullanmakta olduğu diğer ilaçları da dikkate almak zorundayız. Çünkü diğer ilaçlar Ketaminin ilk 24 saat içinde ortaya çıkarabileceği yan etkileri artırabilir. Tüm bunlara dikkat ederek gerekli ayarlamayı yapıyoruz” dedi.
Ketamin tedavisi öncesinde hastayla ilgili detaylı bir psikiyatrik inceleme ve değerlendirme yaptıklarını ifade eden Yrd. Doç. Dr. Semra Baripoğlu, “Hastaya tedavi hakkında detaylı bilgi veriyoruz ve bilgilendirilmiş onam formu imzalatıyoruz. Hastayı dahiliye ve anestezi uzmanının da değerlendirmesi sonrasında tedaviye başlıyoruz.
Yapılan küçük ölçekli bir deneyde, daha önceden etkili bir depresyon tedavisi bulmakta zorlanan 12 gönüllüye iki hafta aralıklarla iki doz ketamin verilmiş. Birinci doz, opioid engelleyici Naltrekson verildikten sonra; ikincisi ise plasebo verildikten sonra uygulanmış.
Sonuçlar, plasebo testinde depresyon belirtilerinin önemli ölçüde oluştuğunu, fakat Naltrekson testinde bu gözlemin yapılamadığını gösteriyor. Bu sonuçlar, ketaminin beynin opioid reseptörleri üzerinde çalıştığını belirtiyor.
North Carolina Tıp Üniversitesi’nde sinirbilimci olan araştırmanın ikinci baş yazarı Mark George, “Ketaminin aşırı şekilde kullanılmasını sağlayarak, depresyon ve intihar tedavisinde kullanılmasını tercih etmek istemeyebiliriz, çünkü farkında olmadan opioid bağımlılığının daha da artmasına sebep olabiliriz” diyor.
Araştırmacılar, ketaminin hâlâ etkili bir antidepresan olarak kullanılabileceğini söylüyorlar (bu konuda dikkate değer bir etkiye sahip), fakat çok dikkatli bir şekilde kullanılması gerektiğini de ekliyorlar.
Çalışmada yer almayan ve Yale Üniversitesi’nde psikiyatrist olan Gerard Sanacora, Wired dergisine verdiği demeçte “Bu çalışmanın çok ilginç olduğunu düşünüyorum” diyor. “Bu çalışma, ketaminin antidepresan etkisi oluşturmasına katkıda bulunan birçok muhtemel etken olabileceğini vurguluyor.”
Bu bağlantı, bilim insanlarının depresyon ve acı arasındaki bağlantıyı anlamalarını sağlayacak gibi görünüyor (genellikle depresyon ve opioid kullanımı birlikte gözlemleniyor). Bu ilişkinin anlaşılması, çemberi kırmada önemli olabilir. Geçen yıl sadece Amerika’daki opioid salgınının 49.000 ölüme sebep olduğunu göz önüne alırsak, kaybedecek zamanımız yokmuş gibi görünüyor.
Çalışmada, az sayıda insan katılımının olması gibi bazı kısıtlamalar var. Araştırma, ketaminin opioid sistemi üzerinde çalıştığını kanıtlamıyor olabilir veya ilaç, sadece bu reseptörlerin çalışmasını gerektiriyor olabilir.

KETAMİNLE BİR KAÇ SAAT İÇİNDE RAHATLAMA
Ketamin intravenöz olarak uygulanır ve rahatlama çabucak gelir, sadece birkaç saat içinde.
Ferguson ertesi sabah kaygılı bir şekilde “ölü olmam gerek” düşüncelerini merakla beklediğini söyledi. Ama hiç yoktu. Öğlrnr doğru: hala yok. Öğleden sonra: yok. Akşam: Yok.
“Olumsuz düşünceler yok!” diye hatırladı. “Sorunlarım hala var oldu … ama işler farklıydı. En sadık, hayat boyu yoldaşım gitmişti!”
Ferguson, “m ile başlayan kelimeyi” kullanmaktan hoşlanmaz: mucize. Ancak ketaminin kendisi için tıbbi bir mucize çalışmasının yolunu gösterecektir.
Ketamin ile depresyonu tedavi etmek ilacın “off-label” kullanımıdır, bir doktor tarafından önerildiğinde bile, sağlık sigortası kapsamında değildir. Ferguson ilk infüzyonu için yeterli parayı bir araya getirmeyi başardı. İyi bir arkadaşı ilaç için parasını ona verdi. Ve 3. için kilise etrafında dolaşıp para topladı ve üçüncü tedavisi için para ödedi. Ama sonuç, paha biçilemez.

‘KURTARMA İĞNESİ’ DE DENİLİYOR
Bazı hastalardaki ketamin ne kadar hızlı ve ne kadar iyi çalıştığından dolayı, bazı doktorlar bunu intihar eğilimi olan kişiler için “kurtarma iğnesi” olarak adlandırmışlardır.
Kane, “Ketamin, diğer antidepresanlar , daha standart antidepresanlar, çalışacak altı haftalık zaman penceresine sahip oluncaya kadar kendi ruh hallerini iyileştirmek ve intihar düşüncelerini durdurmak için bir yol olabilir” dedi. “Ketamine, başka ilaçların içeri girme şansı bulana kadar, bu pencereden açık kalmasını sağlayabilir.
“Bazen, bu kadar depresyonda olduğunuzda, neredeyse hiç yataktan çıkamayacağınız zaman, terapistinizin, kendinize yardım etmek için yapmanız gerektiğini söylemesi zor.” Dedi. “Umudum … insanlara, kendilerine yardımcı olmak için yapabileceklerini bildikleri diğer şeyleri yapmaya başlamalarına izin veren ruh halinde olmalarını sağlıyor.”
Kane, ketaminin depresif hastalarda, hipokampus ve prefrontal korteks gibi, atrofiye uğramış beyin bölgelerinde büyüyen sinapslar ile çalıştığını açıkladı. “Kışın yapraklarını kesen bir ağaç gibi düşünürseniz, ketamin bu yaprakları geri çekmeye yardımcı olur” dedi. “Yeni bir dalı ya da yepyeni bir ağacı büyütmek zorunda değil. Sadece yeni yaprakları filizlemek zorunda.”
Üstelik, ketamin bir popüler parti ilacı yapan aynı dissosiyatif özellikler, ciddi depresyonun tedavisinde ilacı bu kadar etkili kılan şeydir.
“Bazen, insanlar bu terapi seanslarına ve gerçekleştirmelerine geri dönebilecekleri çok derin düşüncelere sahip olabilirler ve onların rahatlamalarını sağlamak için kendileri için gerçekten harika bir basamak olabilirler.”
Yale Tıp Okulu’nda bir psikiyatri profesörü olan Dr. Gerard Sanacora, ketaminin hızlı, güçlü anti-intihar etkisi hakkında hiçbir şüphe duymadığını söyledi. “Bence en büyük soru şudur: Bunu nasıl sürdürüyorsunuz? Ve bunu almak için en iyi hastanın kim olduğuna nasıl karar veriyorsunuz?”
Klinik çalışmalar, ketaminin ani yan etkilerinin artmış kalp atım hızı ve tansiyonu içerebileceğini ortaya koymuştur. Ancak Sanacora, ketamin tedavisinin uzun vadeli bilişsel etkilerini belirlemek ve standart dozajlama kılavuzları geliştirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğunu söyledi.
Tıp Dergisi JAMA Psikiyatri Dergisi’nde yayınlanan “Duygudurum Bozukluklarının Tedavisinde Ketamin Kullanımı Üzerine Bir Konsensüs Bildirgesi” nin ortak yazarı olan Sanacora, “insanların çoğunluğu için değil, herkesin – semptomlarının” bir süre sonra geri dönmek eğilimindedir. ”
En azından şu andan itibaren, ketamin tedavisine başladıktan iki aydan fazla bir süre sonra, Ferguson kendi hayatını alma konusunda tek bir düşüncesi olmadığını söyledi.
“Uyanabileceğim ve sabah uyandığım için üzgün olmamam gerçekten çok önemli” dedi. Yine de Ferguson, ilacın mucizevi bir tedavi olmadığının ve hayatının geri kalanı için sürekli bir bakıma ihtiyaç duyacağının farkında.
Ferguson, Haziran ayında bir ketamin infüzyonu aldıktan sonra Kane’e sadece hayatını kurtardığı için değil, asla mümkün olduğunu bilmediği bir hayat vermesi için teşekkür etti.
Ketamin Nasıl Çalışır?
Ketamin nöronlarda NMDA (N-metil-D-aspartat) reseptörlerine bağlanarak etki gösterir. Ketaminin NMDA reseptöründe kalsiyum kanallarına bağlanır. Bu noktaya PCP (fensiklidin) noktası da denir çünkü aynı zamanda fensiklidinin bağlandığı noktadır. NMDA reseptörlerine vücutta bulunan nörotransmiterlerden glutamat bağlanır ve glutamat bağlandığı hücrede uyarıma yol açar. Ketamin (ve fensiklidin) ise bu reseptöre bağlandıklarında onu bloke ederek glutamatın etkisini durdurmuş olurlar. Böylece uyarılamayan hücre fonksiyonlarını yerine getiremez. Ketaminin ilginç yanlarından biri de NMDA reseptörleri üzerinden gösterdiği bu etkiyle şizofrenide görülenlere benzer bulgulara yol açabilmesidir. (NMDA reseptörelerinin etkinliğinin kısıtlı olması şizofreninin altında yatan olası sebeplerden biri olarak araştırılmaya devam ediyor.)
Depresyona dönecek olursak; diğer antidepresan ilaçlardan (örneğin SSRI’lar) farklı olarak ketaminin etkisi glutamat adlı nörotransmiterin reseptörleri üzerinden gerçekleşmektedir. Anestezik dozlarından daha düşük dozlarda damardan verilen ketaminin glutamat salınımına yol açtığı ve diğer monoaminlerin (dopamin,serotonin gibi) salınmasını uyararak etkinlik gösterdiği düşünülmüş.
Ketamin Tedavisi Nasıl Uygulanır?
Ketamin uygulamasının hemen ardından antidepresan etkiler görülebilmekle birlikte bu etkinin kısa sürmesi ve günler içinde kaybolması esas problemlerden biri. Uygulamaya haftalar boyunca damardan verilecek ilaçla devam etmek ise pek kolay ve konforlu değil. Üstelik söz konusu olan bir anestezik madde olduğu için her seferinde olası risklere karşı hastane koşullarında uygulanması zorunlu. Bu nedenle ketaminin daha uzun dönemde devamı için alternatifler aranmış. Ketamin burun spreyi bu konuda imdada yetişecek gibi görünüyor.
FDA ketemin burun spreyinin halihazırda antidepresan kullanan, ancak ilaç tedavisinden fayda görmeyen hastaların kullanımına yakın zaman önce onay verdi. Bu kullanım da yine sağlık profesyonellerinin dözetiminde olacak. Yine de damardan uygulama ile yapılacak tedaviyle karşılaştırıldığında güvenlik açısından oldukça iç rahatlatıcı olacağı kesin. Bu konuda 200 erişkin ile yapılmış bir çalışmada haftada iki kez burundan uygulanan ketaminin belirgin bir iyileşmeye katkıda bulunduğunu gösterildi. Burun spreyi şeklinde kullanılan madde ketaminin bir türevi olan esketamin.

Umut ve Risk Bir Arada
Ketaminin uygulama zorluklarının yanı sıra bağımlılık yapıcı ve kötüye kullanılma riski taşıyan bir madde olması aklımızın bir kenarında durmalı.
Ancak hızlı etki başlangıcı ve daha önemlisi dirençli depresyonda kuvvetli etki gösteren bir seçenek olması heyecan uyandırıcı bir gelişme.